吾舒安
健康评估问卷

约10分钟 · 帮你认清体质与健康风险

评估结果由健康管理师审核解读

填写说明

请按近一年来身体的真实情况作答。问卷分四部分：基本信息 → 体质辨识 → 症状与风险 → 生活行为。填完提交后，系统自动生成《个人健康评估报告》初稿，健康管理师会复核并安排一对一解读。

📋 一、基本信息

1.性别
男 女
2.年龄
3.身高 / 体重
身高（cm）
体重（kg）
4.作息与睡眠几点睡几点起？睡眠质量如何？
正常（23点前睡，睡得香） 入睡难 易醒/多梦 经常熬夜
5.三餐习惯规律吗？外卖多吗？爱喝冰的/辣的/甜的？（可多选）
规律，自己做 外卖/外食多 三餐不规律 爱冰/辣/甜 应酬/聚餐多 吃得少/没胃口

🧭 二、体质辨识

九种体质精简版 · 按近一年真实情况选

6.怕冷还是怕热？手脚凉还是手心热？
怕冷，手脚凉 怕热，手心热 适中，不明显
7.容易疲劳、说话没劲？（气虚信号）
经常 偶尔 没有
8.面色：苍白/萎黄/潮红/暗沉？
苍白/萎黄 潮红 暗沉/有色斑 红润正常
9.舌象：舌边有齿痕吗？舌苔厚吗？
有齿痕 舌苔厚腻 舌苔白滑 正常（薄白苔）
10.大便情况
不成形/粘马桶 干结难解 溏稀/次数多 便秘/几天一次 腹泻/一天多次 时好时坏 正常成形
11.出汗情况
一动就出汗 睡觉盗汗 手脚心汗多 正常
12.情绪状态
容易焦虑 爱生闷气 思虑多 情绪平稳

⚠️ 三、症状与风险

14.目前最困扰的健康问题（多选，最多3个）
失眠 湿气重 脾胃差 肩颈酸痛 掉发 疲劳 便秘 肥胖/减重 月经不调 三高 腰膝酸软 怕冷/手脚凉 口干口苦 容易感冒 皮肤问题 焦虑/情绪低落 耳鸣/眼花 心慌气短 ✅ 没有明显困扰
15.这些症状持续多久了？
1个月内 1-6个月 半年以上 多年 时好时坏/反复 刚出现不久
16.有无确诊的慢性病？如高血压/糖尿病等，仅作健康管理参考
无 高血压 糖尿病 其他
17.目前在服药吗？如有用药需求请遵医嘱
无 西药 中药 保健品
18.最近体检有无异常指标？
无异常 血脂异常 尿酸偏高

🏃 四、生活行为

19.运动频率 / 久坐时间
每周3次+ 偶尔运动 久坐为主 基本不运动
20.喝水 / 烟酒习惯
喝水足，不烟酒 喝水少 常饮酒 吸烟
21.压力自评（1-10分）10=压力极大
1-3 轻松 4-6 一般 7-8 偏大 9-10 极大
22.希望通过健康管理达到什么目标？选最想要的
改善睡眠 祛湿/瘦身 调理脾胃 提升精力 慢病管理 全面养生
🔒 你的问卷数据仅用于健康评估，严格保密，不会外传。评估结果属于健康管理建议，不能代替医生诊断治疗。

📄 吾舒安 · 个人健康评估报告

报告编号： ｜ 生成时间：

版本：AI 初稿（健康管理师复核后正式交付）

👤 被评估人信息

🧭 体质评估（九种体质倾向评分）

⚠️ 风险标签

🔍 逐项分析

🏠 生活习惯诊断

🌿 改善方向（五维调理方案）

📌 下一步

1️⃣ 本报告为 AI 初稿，健康管理师会复核并补充细节
2️⃣ 30分钟一对一线上解读（语音/文字），讲透你的体质和调理重点
3️⃣ 如需系统调理，可升级为月度/季度健康管理服务

继续：填写体检指标，生成终极报告 →
💡 温馨提示：本报告仅为健康管理参考，不构成医疗诊断。如有胸痛、持续低烧、异常出血等急性症状，请立即就医。
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健康管理师：白虎（健康管理师 / 中医康复理疗师 / 高级针灸师）
养生知识分享，不能代替医生诊断治疗